朱兰讲师：子宫肌瘤的非手术治疗

朱兰：猩红热儿科副 干事，大学教授，芝加哥大学硕士导 师，当中华医学才会儿科分才会壶 中旬学组副组长原任助理

类固醇治疗法

睾酮 多用于围住绝经期治疗法，病征年中旬经量多，经乳腺乳腺病理学检查除外恶病态变后，病理学上常用羧酸睾丸素5 mg，1次/d或2次/d，每年中旬用量< 250 mg，以免男病态化。该治疗法方案很难太多研究和古书更新。 米非司酮 为孕激素受体拮抗剂，具有抗孕激素和抗糖皮质激素的作用。米非司酮治疗法肌瘤适应将证为：征状明显，不愿手忍术的45岁以上病征，以促进其绝经进程，抑制肌瘤生长，改善病理学征状;年中旬经量多、导致贫血、因服用铁剂有不良反应将而又不愿输血，决心通过类固醇治疗法使血红蛋白高度正常后再手忍术者;有手忍术高危因素或有手忍术禁忌证者;因病征本身某些原因决心暂时或坚决不手忍术者。 米非司酮治疗法剂量为10~ 50 mg，1次/d。用药后3个年中旬可使肌瘤截面积扩大30%~50%。Bagaria等为评估口服低剂量米非司酮对乳腺肌瘤的治果进自为一项随机双盲安慰剂对照试验，分别采用安慰剂与10 mg米非司酮治疗法3个年中旬。结果表明，治疗法组病征年中旬经期失血量显著缩减，血色素高度提高且乳腺肌瘤截面积扩大，但有乳腺乳腺增生的不良反应将(无不典型增生)。 米菲司酮的不良反应将为恶心、食欲减退、潮热、低下等，停药可逆转。米非司酮不宜长期以来使用，以防浮现抗糖皮质激素的不良反应将。值得注意的是，米非司酮在当中国药品说明书上现今很难对乳腺肌瘤治疗法的适应将证，故有医疗纠纷的隐患，在病理学治疗法上应将慎重，要与病征充分沟通得到理解后方可使用。 促病态腺激素释放激素激动剂(GnRHa) 类似内源病态促病态腺激素释放激素(GnRH)人工合成剂，短时间与GnRH受体结合，抑制内源病态促病态腺激素分泌，使雌、孕激素生成降至“去势”高度，从而使肌瘤扩大近到治疗法的目的。治疗法乳腺肌瘤的适应将证同米非司酮，但价格昂贵。使用GnRHa 3～6年中旬可使瘤体扩大20%～77%，多劝告应将用3个年中旬，瘤截面积一般缩减35%～65%。GnRHa不良反应将主要为潮热、阵汗等低雌激素更年期征状，一般浮现在应将用GnRHa后的4~8周，4个年中旬近高峰;长期以来应将用GnRHa还可致骨代谢的极度。所以对于GnRHa治疗法超过3个年中旬者应将加用雌激素或雌孕激素联合的反向添加治疗法，使雌激素高度维持在一个合理的窗口浓度(血清E2高度约30～45 ng/L)。反向添加治疗法时应将注意同时补充钙剂。 其他类固醇治疗法 包括近那唑、芳香化酶抑制剂、选择病态雌激素受体(ER)修饰剂及PR修饰剂等，应将用并不广泛，部分尚在试验阶段。 高强度聚焦成像(HIFU) HIFU的也就是说原理 HIFU的治疗法是通过聚焦方式(换能器曲面聚焦，透镜聚焦或阵列聚焦)，将成像源发出的声能量聚焦于人体秘密组织内某一点，形成一个声强较高的聚焦区，经过成像波与秘密组织细胞一定时间的相互作用，破坏聚焦区内的秘密组织细胞。聚焦区内秘密组织的温度瞬间可近65℃~100℃，使秘密组织浮现凝固病态出血，继而逐渐被机体溶解吸收或纤维化。 HIFU的适应将证和禁忌证 因为HIFU尚未广泛用于病理学并缺乏大样本远期随访结果，故目前对手忍术适应将证及禁忌证尚无统一的标准。目前比较认同的HIFU治疗法乳腺肌瘤适应将证及禁忌证如下。 HIFU的适应将证：已完成不孕，但由于某些原因不愿手忍术并决心保留乳腺，瘤体< 10 cm的肌内层间肌瘤病征。 HIFU的禁忌证：①有恶病态家族史;②短期内乳腺肌瘤生长迅速者;③肌瘤球形> 10cm且有变化多端或乳腺>怀孕20周;④肿大导致;⑤成像聚焦原订的靶区与毛发距离<1 cm者。⑥腹部有纵自为瘢痕的病征(因瘢痕可大量吸收成像波，导致大面积过热甚至灼伤毛发，影响HIFU聚焦效果。纵自为切口瘢痕多半在HIFU的治疗法区内，故不劝告使用HIFU治疗法。低位腹部横切口可避开HIFU聚焦区，故可使用HIFU治疗法)。 HIFU的相对禁忌证：①截面积较大的后内层肌瘤，易引起毛发及壶腔深部周围住器官的损伤;②黏膜下肌瘤，因易引起忍术后年中旬经量增多及宫腔感染。 HIFU的个体化选择 治疗法时聚焦成像的功部将大小应将根据病征的情况进自为个体化选择，避免治疗法时功部将过大而起因秘密组织损伤。劝告聚焦成像距神经束的距离>4 cm。为缩减烧伤治疗法区毛发，忍术前要很好的备皮，忍术后可进自为大面积冷敷。忍术当中才可注意大面积均匀涂皮睽成像耦合剂，不要留悬浮。胆石主要是因输尿管高温水肿再加，HIFU治疗法时应将尽量周围输尿管内层，忍术后应将大量的水，抗炎腹水治疗法，3~7 d可恢复正常。，忍术后肿大及排液是由于忍术当中损伤区内乳腺乳腺秘密组织或乳腺乳腺下肌瘤治疗法后出血脱落形成创面再加，故忍术当中聚焦成像应将定位准确，应当时忍术后可给予对症腹水治疗法，禁止房事至下次年中旬经过后。 乳腺颈动脉栓塞(UAE) UAE的也就是说指征 乳腺肌瘤栓塞忍术是近年发展的一种乳腺肌瘤的微创治疗法方法。UAE治疗法原理为肌瘤腹腔对UAE后导致的急病态病变十分敏感，起因出血、瘤体扩大甚至不复存在。同时乳腺完整病态因叶片循环成立而免于影响。UAE的也就是说指征为征状病态乳腺肌瘤不才可要保留不孕新功能。UAE治疗法主要注意事项同HIFU，要警惕或许恶变的乳腺肌瘤。其他禁忌证包括导致的消化道感冒、肾新功能不全及凝血极度。UAE对腺肌症或合并腺肌症者极低，MRI等影像学检查可帮助检验腺肌症。并且由于UAE或许引起卵巢新功能衰竭，忍术前、忍术后应将测定基础卵泡色氨酸(FSH)及雌激素高度。 UAE的忍术后随访 UAE成功部将约为90%。，忍术后几周内年中旬经极度或肌瘤压迫征状即减轻。多半肌瘤才会短时间快速增长，近峰时间在忍术后3~6个年中旬，可测量的肌瘤快速增长有时才会短时间1年。忍术后随访根据病理学征状、成像或MRI测量肌瘤大小。古书报道UAE忍术后3个年中旬、6个年中旬、1年、2年的征状减轻部将分列90%，92%，87%和100%;忍术后3个年中旬、2年的肌瘤截面积扩大分列29%和86%;以外肌瘤血供不复存在，乳腺血运和毛细血管阻力无影响。 Naguib等一项乳腺肌瘤的位置与治果的回顾病态研究发现，黏膜下肌瘤在3个年中旬和1Ch截面积降低最明显，而浆膜下肌瘤的扩大分之一最不明显。UAE治疗法带蒂肌瘤也有不错结果，一项大规模单当中心函数调用研究报告29例确诊的31枚带蒂肌瘤病征，经长期以来随诊(当中位时间33个年中旬)，乳腺及带蒂肌瘤截面积分别缩减37%和33%，蒂球形千分之缩减0.3 cm(13%)，千分之带蒂肌瘤梗死范围住近87%，无出血浮现。 Ambat等将乳腺肌瘤病征随机分组进自为UAE治疗法和整形下乳腺毛细血管并自为手忍术。6个年中旬随访时发现，病征在年中旬经量缩减，乳腺截面积及单个肌瘤截面积多方面很难相关病态不同，但UAE组的病征在治疗法后第1天的眼部总分远高于整形组(P=0.0002)。 所以UAE忍术后因乳腺急病态病变引起壶腔眼部原因值得关注和处理方式。忍术后可即刻给予镇痛治疗法，如忍术后病征无能为力镇痛泵(PCA)，非甾体类功效镇痛药(NSAIDs)对忍术后眼部亦十分有效。UAE忍术后浮现导致出血时或许才可要急诊自为乳腺畸形，虽然较不及起因，但对任何情况下不主动切除乳腺的病征都是UAE的禁忌证。 忍术后怀孕原因 忍术后以外病征可正常怀孕。但近期研究显示，UAE忍术后较肌瘤列于忍术后产科出血增多，相比之下是早产、自然流产、乳腺极度及早产肿大。因此对决心不孕的病征仍劝告首选肌瘤列于手忍术。也或许浮现忍术后闭经、卵巢新功能衰竭、忍术后才可切除乳腺及肌瘤入院等原因，目前还缺不及长期以来的病理学资料。因此能够严密谨慎地着手此项治疗法技忍术，不断总结经验。 小结 乳腺肌瘤非手忍术治疗法有其适应将范围住，与手忍术治疗法互为存在，才可儿科同道直到现在知识，为病征透过比较好的治疗法。