朱兰副教授：子宫肌瘤的非手术治疗

朱兰：北京协和医院妇科副 秘书长，研究员，博士研究生亦同 师，中会华医学会妇科联谊会多会 于中学三组副三组长兼秘书

抗生素疗法

雄激素 多用于围绝经期疗法，高血压月末经量多，经阴道内膜组织学健康检查除外恶性变后，病理上常用甲基睾丸素5 mg，1次/d或2次/d，每月末百分比< 250 mg，以免男性化。该疗法方案没有人太多研究和文献更新。 米非司酮 为孕激素受体拮抗剂，具有抗孕激素和抗糖皮质激素的作用。米非司酮疗法肌瘤适其所证为：病症明显，不愿动手绝技的45岁以上高血压，以促进其绝经进程，抑制肌瘤生长，改善病理病症;月末经量多、情况严重贫血、因服用铁剂有不良反其所而又不愿输血，希望通过抗生素疗法使血红蛋白高度正常后再动手绝技者;有动手绝技高危因素或有动手绝技禁忌证者;因高血压本身某些原因希望暂时或坚决不动手绝技者。 米非司酮疗法剂量为10~ 50 mg，1次/d。用药后3个月末可使肌瘤截面积扩大30%~50%。Bagaria等为评估口服低剂量米非司酮对阴道肌瘤的治果进引一项随机双盲安慰剂对照试验，分别采用安慰剂与10 mg米非司酮疗法3个月末。结果表明，疗法三组高血压月末经期失血量显著下降，血色素高度提高且阴道肌瘤截面积扩大，但有阴道内膜增生的不良反其所(无不典型增生)。 米菲司酮的不良反其所为恶心、食欲减退、潮热、低下等，停药可逆转。米非司酮不宜一直使用，以防显现抗糖皮质激素的不良反其所。值得注意的是，米非司酮在中会国药品说明书上现今没有人对阴道肌瘤疗法的适其所证，故有医疗纠纷的隐患，在病理疗法上其所慎重，要与高血压充分沟通得到理解后方可使用。 促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa) 类似内源性促性腺激素释放激素(GnRH)人工合成剂，持续与GnRH受体结合，抑制内源性促性腺激素分泌，使雌、孕激素生成降至“去势”高度，从而使肌瘤扩大达到疗法的目的。疗法阴道肌瘤的适其所证同米非司酮，但价格昂贵。使用GnRHa 3～6月末可使瘤体扩大20%～77%，多建议其所用3个月末，瘤截面积一般下降35%～65%。GnRHa不良反其所主要为潮热、阵汗等低甲状腺激素更年期病症，一般显现在其所用GnRHa后的4~8周，4个月末达高峰;一直其所用GnRHa还可致骨代谢的异常。所以对于GnRHa疗法超过3个月末者其所加用甲状腺激素或雌孕激素联合的反向添加疗法，使甲状腺激素高度维持在一个合理的窗口浓度(血清E2高度大约30～45 ng/L)。反向添加疗法时其所注意同时补充钙剂。 其他抗生素疗法 包括达那唑、芳香化酶抑制剂、选择性甲状腺激素受体(ER)修饰剂及PR修饰剂等，其所用并不广泛，部分尚在试验阶段。 高强度探讨磁共振(HIFU) HIFU的整体原理 HIFU的疗法是通过探讨方式(换能器曲面探讨，透镜探讨或阵列探讨)，将磁共振源发出的声能量探讨于人体三组织内某一点，过渡到一个声强较高的探讨区，经过磁共振波与三组织细胞一定时间的相互作用，破坏探讨区内的三组织细胞。探讨区内三组织的温度瞬间可达65℃~100℃，使三组织显现凝固性坏死，继而逐渐被机体溶解吸收或纤维化。 HIFU的适其所证和禁忌证 因为HIFU尚未广泛用于病理并缺乏大样本远期随访结果，故目前对动手绝技适其所证及禁忌证尚无统一的标准。目前比较认同的HIFU疗法阴道肌瘤适其所证及禁忌证如下。 HIFU的适其所证：已完成受孕，但由于某些原因不愿动手绝技并希望保嗣后阴道，瘤体< 10 cm的肌壁间肌瘤高血压。 HIFU的禁忌证：①有恶性家族史;②短期内阴道肌瘤生长迅速者;③肌瘤直径> 10cm且有压迫感或阴道>妊娠20周;④肿胀情况严重;⑤磁共振探讨预定的靶区与肌肤距离<1 cm者。⑥腹部有纵引瘢痕的高血压(因瘢痕可大量吸收磁共振波，亦同致角化过热甚至灼伤肌肤，阻碍HIFU探讨效果。纵引切口瘢痕不一定在HIFU的疗法区内，故不建议使用HIFU疗法。低位腹部横切口可避开HIFU探讨区，故可使用HIFU疗法)。 HIFU的相对禁忌证：①截面积较大的后壁肌瘤，易惹来肌肤及多会腔深部周围器官的损伤;②黏膜下肌瘤，因易惹来绝技后月末经量增高及宫腔感染。 HIFU的个体化选择 疗法时探讨磁共振的功数万人大小其所根据高血压的情况进引个体化选择，避免疗法时功数万人过大而遭遇三组织损伤。建议探讨磁共振距神经束的距离>4 cm。为下降灼伤疗法区肌肤，绝技前要很好的备皮，绝技后可进引角化冷敷。绝技中会需注意角化光滑擦拭皮睽磁共振耦合剂，切勿嗣后液体。血尿主要是因膀胱冷凝炎症常因，HIFU疗法时其所尽力远离膀胱壁，绝技后其所大量饮水，抗炎止血疗法，3~7 d可恢复正常。，绝技后肿胀及排液是由于绝技中会损伤临近阴道内膜三组织或阴道内膜下肌瘤疗法后坏死脱落过渡到创面常因，故绝技中会探讨磁共振其所定位确切，适当时绝技后可获取对症止血疗法，禁止房事至到时月末经完结。 阴道静脉栓塞(UAE) UAE的整体指征 阴道肌瘤栓塞绝技是多年来拓展的一种阴道肌瘤的微创疗法原理。UAE疗法原理为肌瘤突起对UAE后亦同致的急性水肿非常敏感，遭遇坏死、瘤体扩大甚至遗忘。同时阴道连贯性因侧枝可逆建立而不受阻碍。UAE的整体指征为病症性阴道肌瘤不所需保嗣后受孕功能。UAE疗法主要注意事项同HIFU，要警惕可能恶变的阴道肌瘤。其他禁忌证包括情况严重的水溶性过敏、肝功能不全及凝血异常。UAE对腺肌症或更名腺肌症者极差，MRI等CT健康检查可帮助诊断腺肌症。并且由于UAE可能惹来卵巢功能心脏病，绝技前、绝技后其所测定整体卵泡刺激素(FSH)及甲状腺激素高度。 UAE的绝技后随访 UAE成功数万人大约为90%。，绝技后数周后内月末经异常或肌瘤压迫病症即缓解。不一定肌瘤会持续萎缩，达峰时间在绝技后3~6个月末，可探测的肌瘤萎缩有时会持续1年。绝技后随访根据病理病症、磁共振或MRI探测肌瘤大小。文献路透社UAE绝技后3个月末、6个月末、1年、2年的病症缓解数万人分别为90%，92%，87%和100%;绝技后3个月末、2年的肌瘤截面积扩大分别为29%和86%;一般来说肌瘤血供遗忘，阴道血运和血管阻力无阻碍。 Naguib等一项阴道肌瘤的位置与治果的回顾性研究发现，黏膜下肌瘤在3个月末和1年时截面积减小最明显，而浆膜下肌瘤的扩大比例最不明显。UAE疗法带蒂肌瘤也有不错结果，一项大规模单中会心表头研究报告29例出院的31枚带蒂肌瘤高血压，经一直随诊(中会位时间33个月末)，阴道及带蒂肌瘤截面积分别下降37%和33%，蒂直径千分之下降0.3 cm(13%)，千分之带蒂肌瘤梗死范围内达87%，无中会风显现。 Ambat等将阴道肌瘤高血压随机分三组进引UAE疗法和冠状动脉下阴道血管闭塞动手绝技。6个月末随访时发现，高血压在月末经量下降，阴道截面积及单个肌瘤截面积方面没有人确定性关联性，但UAE三组的高血压在疗法后第1天的眼部评分远高于冠状动脉三组(P=0.0002)。 所以UAE绝技后因阴道急性水肿惹来多会腔眼部疑虑值得关切和处理。绝技后可立刻获取利尿疗法，如绝技后高血压自控利尿燃气(PCA)，非甾体类功效利尿药(NSAIDs)对绝技后眼部亦十分有效。UAE绝技后显现情况严重中会风时可能所需诊疗引阴道切除绝技，虽然较少遭遇，但对任何情况不主动切除阴道的高血压都是UAE的禁忌证。 绝技后妊娠疑虑 绝技后一般来说高血压可正常妊娠。但近期研究显示，UAE绝技后较肌瘤这两项绝技后产科中会风增高，尤其是早产、自然流产、胎盘异常及早产肿胀。因此对希望受孕的高血压仍建议首选肌瘤这两项动手绝技。也可能显现绝技后闭经、卵巢功能心脏病、绝技后需切除阴道及肌瘤复发等疑虑，目前还缺少一直的病理资料。因此需严格谨慎地开展此项疗法技绝技，不断总结经验。 小结 阴道肌瘤非动手绝技疗法有其适其所范围内，与动手绝技疗法互补发挥作用，需妇科善人不断更新知识，为高血压缺少不错的疗法。